Διαταραχές της διατροφής στην εφηβεία

 

 Αντωνία Τσάκαλη.    Παιδοψυχίατρος

        Η εφηβεία είναι μια περίοδος έντονων σωματικών αλλαγών. Το παιδικό σώμα μετατρέπεται βαθμιαία σε σώμα ενήλικα με προεξάρχοντα τα χαρακτηριστικά του φύλου (γυναικεία ή ανδρικά). Η αποδοχή αυτών των αλλαγών απαιτεί μια υγιή ψυχική λειτουργία.

            Οι διαταραχές της διατροφής (ανορεξία και βουλιμία) που ξεκινούν κυρίως στην εφηβεία, συνήθως στα κορίτσια, στρέφονται εναντίον αυτού του σώματος με σκοπό να μην αφήσουν να αναδυθεί η σεξουαλικότητα.  Η νέα κοπέλα προτιμάει να παραμείνει παιδί και υιοθετεί μια σειρά ακραίων διατροφικών συνηθειών με αποτέλεσμα πολλές φορές να βάζει σε κίνδυνο την ίδια της τη ζωή.  Αυτές οι κοπέλες δεν έχουν έλλειψη όρεξης, πεινούν αλλά απωθούν την πείνα τους.  Αρνούνται να φάνε κανονικά λόγω της διαρκούς επιθυμίας να είναι λεπτές και εξαιτίας του φόβου μήπως χάσουν τον έλεγχο στην ποσότητα του φαγητού

 

Ψυχογενής ανορεξία

            Η ιστορική  αναδρομή για την μελέτη της ψυχογενούς ανορεξίας δείχνει τη δυσκολία για την κατανόηση και την ταξινόμηση της διαταραχής. Οι μελέτες που κατά καιρούς δημοσιεύθηκαν θεωρούσαν την ψυχογενή ανορεξία, άλλοτε οργανική καί άλλοτε ψυχική ασθένεια. Σήμερα δεχόμαστε ότι πρόκειται για μια ψυχοσωματική διαταραχή.  Ξεκινάει για καθαρά ψυχολογικούς λόγους, αλλά είναι το σώμα που υποφέρει και οι βλάβες μπορεί να γίνουν οργανικές και μόνιμες

            .Κάτω από την προφανή απλότητα τής ψυχογενούς ανορεξίας πού οφείλεται στον στερεότυπο χαρακτήρα τής συμπεριφερολογικής της έκφρασης κρύβεται μία μεγάλη πολυπλοκότητα. Η ψυχογενής ανορεξία βρίσκεται στο  σταυροδρόμι ανάμεσα στην παιδική και την ενήλικη ζωή, όπως αποδεικνύεται από την εκλεκτική της έλευση στην εφηβεία. Υπάρχει ένας πιθανός δεσμός ανάμεσα σ΄αυτή τη διαταραχή και τις διαδικασίες αλλαγής τής εφηβείας, μία δυσκολία στην ολοκλήρωση τής ταυτότητας και στην πρόσβαση στην αυτονομία. Βρίσκεται επίσης ανάμεσα στο ψυχικό και το σωματικό λόγω τής αδυναμίας μιας καθαρά ψυχικής έκφρασης και την ανάγκη χρησιμοποίησης τής σωματικής εγγραφής. Τοποθετείται επίσης ανάμεσα στο ατομικό και το κοινωνικό  με ενδιάμεσο το οικογενειακό τού οποίου η σημασία όλο και περισσότερο αναδεικνύεται.

 

            Ιστορική αναδρομή

            Ο R. Morton πρώτος περιγράφει το 1689 τη νευρογενή φυματίωση. Δημοσιεύει ένα περιστατικό μιας νέας γυναίκας που αδυνατίζει χωρίς όμως πυρετό, βήχα ή δύσπνοια, τα κλασσικά συμπτώματα της φυματίωσης. Ο Morton επιμένει στο υπερβολικό αδυνάτισμα που μπορεί να επιφέρει αυτή η ασθένεια και προσδιορίζει την αιτιολογία της ως νευρογενή.

            Ο Ch. Laseque το 1873 στη Γαλλία την ονομάζει υστερική ανορεξία και περιγράφει την τυπική κλινική της εικόνα. Είναι ο πρώτος που αναφέρει τη συμμετοχή της οικογένειας στη δημιουργία αυτού του συνδρόμου. Ο W. Gull μιλάει κατ’ αρχή για “hysteria apepsia” (1868) και στη συνέχεια υιοθετεί τον όρο της νευρογενούς ανορεξίας (1873). Το 1914 ο Simmonds ανατρέπει την μέχρι τότε επικρατούσα άποψη ψυχογενούς αιτιολογίας, αναφερόμενος σε μια καθαρά οργανική ασθένεια που ονομάζει υποφυσιακή καχεξία. Η άποψη αυτή θα επικρατήσει για αρκετά χρόνια και η νευρογενής  ανορεξία θα θεωρηθεί ενδοκρινολογική διαταραχή.   

Η ψυχανάλυση επίσης διστάζει να τοποθετηθεί απέναντι στην ψυχογενή ανορεξία. Ο Freud (1905) δεν θεωρεί τις ανορεξικές κατάλληλες για ψυχανάλυση  “Η ψυχανάλυση δεν πρέπει να επιχειρηθεί όταν απαιτείται η γρήγορη αποδρομή επικίνδυνων συμπτωμάτων, όπως π.χ. στην περίπτωση της ανορεξίας”.

Για να εξηγήσει το ανορεκτικό σύμπτωμα προτείνει μία θεωρία αντίστοιχη της μελαγχολίας, που επέρχεται σε ένα σεξουαλικά ανώριμο οργανισμό. Αυτή η διατύπωση ήταν βασισμένη στην παραδοχή ότι η ανορεξία συνδεόταν με πραγματική απώλεια της όρεξης για φαγητό όπως παρατηρείται στη μελαγχολία.

            Οι επόμενες ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις εστιάστηκαν επίσης στο σύμπτωμα της άρνησης της τροφής. Ο Alexander (1935) ονόμασε την ανορεξία γαστρική νεύρωση και την συνέδεσε με φαντασιώσεις κοινές στην παιδική ηλικία π.χ. ότι η εγκυμοσύνη συμβαίνει στοματικά και τα μωρά μεγαλώνουν στο στομάχι.

Περίπου την ίδια εποχή η δημοσίευση των Waller-Kaufman και Deutch (1940) δίνει κεντρικό αιτιοπαθογενετικό ρόλο στις φαντασιώσεις διαποτισμένες από συγκρουσιακή στοματική προβληματική. H Benedek  (1936) ήταν η πρώτη που παρουσίασε μια ολοκληρωμένη ψυχαναλυτική θεώρηση της ψυχογενούς ανορεξίας. Υποστήριξε ότι η επιθυμία για αδυνάτισμα αναφερόταν στο φόβο ενός ώριμου γυναίκειου σώματος, συνδεδεμένο με τους φόβους της έφηβης να γίνει όπως η μητέρα. Η Benedek πρώτη αναγνώρισε τη παθολογική γνωσιακή δομή στην ψυχογενή ανορεξία. Είναι το σύστημα των ιδεών που κυριαρχούν  “να μην έχει ένα σώμα γυναίκας” και όχι το να μην τρώει ορισμένες τροφές που οδηγεί τις πράξεις και τα συναισθήματα της ασθενούς με αποτέλεσμα να στερείται την τροφή και να αδυνατίζει.

 

            Κλινική εικόνα

            Η σωματική εμφάνιση παρουσιάζεται σε όλες τις εποχές σαν ένα κοινωνικό ιδεώδες της γυναικείας ομορφιάς.  Στη σύγχρονη εποχή προβάλλεται η εικόνα του ισχνού σώματος (μοντέλα, ηθοποιοί) σαν πρότυπο μίμησης για τις νέες κοπέλες.

            Στην εφηβεία μια μεταβατική περίοδος μειωμένης λήψης τροφής είναι συνηθισμένη.  Μπορεί να είναι ειδική ή γενική υπακούοντας σε διαιτητικές συμβουλές που δίνονται από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης.  Κυριαρχεί η επιθυμία μιας λεπτής σιλουέτας σύμφωνα με τις προσταγές της μόδας.

            Μια αρχική περίοδος που κρατάει 3-6 μήνες χαρακτηρίζεται από μία μέτρια δίαιτα της εφήβου  που θέλει να αδυνατίσει.  Αυτή η επιθυμία για αδυνάτισμα είναι στην αρχή αποδεκτή από την οικογένεια. 

            Η απώλεια βάρους όμως δεν επιφέρει ικανοποίηση στην έφηβη, η οποία εξακολουθεί να θεωρεί το βάρος της υπερβολικό και εξακολουθεί να κάνει σημαντικές προσπάθειες για την ελάττωση του.

            Το σύνδρομο της ψυχογενούς ανορεξίας διαγιγνώσκεται όταν η απώλεια είναι μεγαλύτερη από το 10% του σωματικού βάρους και έχει παρουσιαστεί αμηνόρροια (σταμάτημα της περιόδου) περισσότερο από 6 μήνες.

Η αμηνόρροια εκδηλώνεται συνήθως μετά την απώλεια βάρους αν και μερικές φορές αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα της κλινικής εικόνας.  Είναι μια εικόνα αναστρέψιμη αν και πολλές φορές η αμηνόρροια επιμένει και μετά την επανάκτηση του φυσιολογικού βάρους.

Το αδυνάτισμα είναι εντυπωσιακό και μπορεί να φθάσει μέχρι την απώλεια του 50% του αρχικού βάρους, δίνοντας την εικόνα μιας πραγματικής καχεξίας.  Συνοδεύεται από σωματικές εκδηλώσεις, υποθερμία, επιβράδυνση καρδιακής λειτουργίας (50-60 σφυγμοί ανά λεπτό), υπογλυκαιμία και διαταραχές ηλεκτρολυτών (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία). Ο υποσιτισμός προκαλεί επίσης υπερκορτιζολαιμία, καταστολή της θυρεοειδικής λειτουργίας και χαμηλά επίπεδα υποφυσιακών ορμονών (LH, FSH, GRH).

Παράλληλα με την ανορεξία παρατηρείται μια σειρά τυπικών συμπεριφορών.  Οι δραστηριότητες είναι πολυπληθείς και ακατάπαυστες.  Περιλαμβάνουν κυρίως άθληση υψηλού επιπέδου (τρέξιμο, κολύμβηση, χορό).  Τα κορίτσια φοιτούν συχνά σε σχολές γυμναστικής, μπαλέτου, μόδας.  Η σχολική φοίτηση συνεχίζεται φυσιολογικά με επιδόσεις συνήθως υψηλές.  Οι δραστηριότητες των ανορεξικών όμως αποκτούν έναν επαναλαμβανόμενο χαρακτήρα και είναι σπάνια δημιουργικές.  Η κοινωνική ένταξη είναι επιφανειακή και οι προσωπικές σχέσεις περιορισμένες.   Συνήθως πρόκειται για μοναχικά άτομα που δύσκολα κάνουν φιλίες.  Δεν εκδηλώνουν κανένα ενδιαφέρον για την σεξουαλικότητα.  Οι σωματικές αλλαγές της εφηβείας αποτελούν ενόχληση και ο τρόπος ντυσίματος που επιλέγεται (παντελόνια, φόρμες γυμναστικής) δεν επιτρέπει να διαφανεί κανένα ίχνος θηλυκότητας.

Η παθολογία δεν αναγνωρίζεται.  Τα κορίτσια αυτά όταν κοιτάζονται στο καθρέφτη  έχουν μία αλλοιωμένη εικόνα του εαυτού τους. ΄Οσο αδύνατα κι αν είναι βρίσκουν μειονεκτήματα στο σώμα τους και πιστεύουν ότι πρέπει να αδυνατίσουν ακόμη.  Ακόμη και στα τελικά στάδια της ασθένειας, όταν η ζωή τους κινδυνεύει, οι ανορεξικές αρνούνται την σοβαρότητα της κατάστασής τους.

 

 

 

Διαγνωστικά κριτήρια

Στα σύγχρονα διαγνωστικά συστήματα DSM-IV και  ICD-10, τα κυριότερα διαγνωστικά κριτήρια της ψυχογενούς ανορεξίας είναι :

·         Εκούσια μείωση του σωματικού βάρους

·         Αμηνόρροια

·         Αδικαιολόγητος φόβος πάχυνσης και διαταραχή στην αντίληψη της εικόνας του σώματος

Η ψυχογενής ανορεξία διαχωρίζεται σε περιοριστικό και υπερφαγικό/ καθαρτικό τύπο. Στον περιοριστικό η δίαιτα είναι ιδιαίτερα αυστηρή και  η λήψη τροφής περιορίζεται προοδευτικά στο ελάχιστο.  Στον υπερφαγικό/ καθαρτικό χρησιμοποιούνται τεχνικές “αδειάσματος” του πεπτικού σωλήνα (εμετοί ή χρήση υπακτικών και διουρητικών). Οι ασθενείς που ανήκουν στον υπερφαγικό/ καθαρτικό τύπο ήταν συχνότερα υπέρβαρες ή παχύσαρκες στην παιδική τους ηλικία και είχαν παρορμητικές συμπεριφορές.

 

Επιδημιολογία

Η δια βίου επίπτωση της ψυχογενούς ανορεξίας έχει υπολογιστεί στο 1,2-2,2% των γυναικών και 0,3% των ανδρών. Αξιοσημείωτη είναι η συνεχής αύξηση της συχνότητας της ψυχογενούς ανορεξίας σε νέα άτομα, με ποσοστά που φθάνουν το 1-4% σε κορίτσια 14-20 ετών. Στα αγόρια παρατηρείται σπάνια (1 αγόρι: 10 κορίτσια). Σε σχετικά πρόσφατη έρευνα η δραματική αύξηση των ποσοστών σε νέα κορίτσια 15-19 ετών. Κάθε χρόνο εμφανίζονται έως και 270 νέες περιπτώσεις  ψυχογενούς ανορεξίας ανά 100.000 κορίτσια (Keski –Rahkonen et al 2007).

            Οι διαταραχές διατροφής συνδέονται με πολιτισμικές συνιστώσες όσον αφορά την αιτιολογία τους ή τον τρόπο έκφρασης τους.  Είναι ενδιαφέρον ότι οι ανορεξικές προέρχονται συνήθως από οικογένειες υψηλής κοινωνικής και οικονομικής κατάστασης, ενώ η ανορεξία σπάνια συναντάται σε χώρες του τρίτου κόσμου.

            Συνέχεια της διαταραχής

            Υπάρχουν πολλές μελέτες οι οποίες παρακολουθούν  για ποικίλα χρονικά διαστήματα στην ενήλικη ζωή περιπτώσεις ψυχογενούς ανορεξίας με έναρξη στην εφηβεία. Σε μια μετα-ανάλυση (Steinhausen 2002) φαίνεται ότι το 46,9% των ασθενών αναφωνεί πλήρως, το 33,5% μερικώς και το 20,8% μεταπίπτει σε χρόνια μορφής πάθηση. Το βάρος αποκαθίσταται στο 59,6%, η έμμηνος ρύση επανέρχεται στο 57% και διατροφικές συνήθειες ομαλοποιούνται στο 46,8%. Από τους δύο τύπους της ψυχογενούς ανορεξίας ο υπερφαγικός/ καθαρτικός έχει χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με τον περιοριστικό.

 

Αιτιολογία

Η αιτιολογία της ψυχογενούς ανορεξίας είναι πολυπαραγοντική. Βιολογικοί παράγοντες, κληρονομική αιτιολογία, ψυχολογικοί παράγοντες όπως η προνοσηρή προσωπικότητα, γεγονότα ζωής, οικογενειακοί παράγοντες και πολιτισμικοί λόγοι όπως τα πρότυπα ομορφιάς στις δυτικές κοινωνίες  συμμετέχουν στην εμφάνιση και την συντήρηση της διαταραχής.

 

1. Βιολογικοί – Κληρονομικοί παράγοντες

Οι μελέτες κληρονομικότητας έδειξαν ότι στις οικογένειες των ανορεξιών  κοριτσιών υπάρχουν και άλλα μέλη που παρουσιάζουν διαταραχή πρόσληψης τροφής ή ορισμένες συμπεριφορές που σχετίζονται μ’αυτήν όπως η δυσαρέσκεια με την εικόνα σώματος και η αυξημένη ενασχόληση με το βάρος και τη διατροφή.  Είναι ήδη γνωστό ότι αυξημένα επίπεδα σεροτονίνης στον εγκέφαλο μειώνουν την επιθυμία πρόσληψης τροφής. Οι γονιδιακές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στα γονίδια των υποδοχέων της σεροτονίνης και φαίνεται ότι ορισμένα άτομα είναι γενετικά ευάλωτα για την εμφάνιση ψυχογενούς ανορεξίας.

Η λεπτίνη είναι ένα νευροπεπτίδιο, που εκκρίνεται από τα κύτταρα του λιπώδους ιστού και παίζει ρόλο στη ρύθμιση των δεξαμενών λίπους του οργανισμού και κατά συνέπεια στη ρύθμιση της όρεξης. Φαίνεται ότι γενετικοί μηχανισμοί συμμετέχουν επίσης στη ρύθμιση της έκκρισης της λεπτίνης.

 

2. Ψυχολογικοί παράγοντες

Ορισμένα στοιχεία της προσωπικότητας φαίνεται να αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την εκδήλωση της διαταραχής. Οι ανορεξικές περιγράφονται ως τελειοθηρικές,  που θέτουν υψηλούς στόχους και επιστρατεύουν όλες τις δυνάμεις τους για να τους επιτύχουν. Συχνά όμως αμφισβητούν την ποιότητα των αποτελεσμάτων τους, απογοητεύονται εύκολα και εξαρτώνται σημαντικά από την επιβράβευση των άλλων.  Παρουσιάζουν δυσκολίες στη σύναψη σχέσεων, δεν αναζητούν νέες εμπειρίες και αποφεύγουν τη έκθεση σε κινδύνους. Η αρνητική συναισθηματικότητα, η τελειοθηρία και η ψυχαναγκαστικότητα είναι τα κύρια χαρακτηριστικά προσωπικότητας που συνδέονται με την ψυχογενή ανορεξία.